自動継続クレジットカードのお申込み

自動継続クレジットカードのお申込み

自動継続 クレジットカード

個人情報の取り扱いについて

SSL　グローバルサインのサイトシール

ご入力いただいた情報は、がんの子どもを守る会本部及び支部の活動のみに使用させていただきます。詳しい取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧いただくか、本部事務所にお問い合わせ下さい。 SSL暗号化通信により安全な形で送信され、第三者に漏れることはございません。

領収書の発行についてはこちら

自動継続クレジットカードのお申込み

  1. お申込内容 入力・確認
  2. お申込内容 入力完了
  3. カード情報 入力・確認
  4. カード情報 入力完了
  5. お申込完了

支援内容を選択してください* 印は必須項目です。

毎月の寄付*


会員（入会／年会費）*



※会費については公表の対象になりません。
５口以上の場合はこちらまでお問合せ下さい。
決済方法*

お申込者情報* 印は必須項目です。

個人／個人以外*     

個人でのお申込* 印は必須項目です。

お名前* 姓：  名：
例）台東　太郎
お名前カナ*　 姓カナ：  名カナ：
例）タイトウ　タロウ
領収書の宛名
性別*
     
生年*
職業
属性*
自宅住所
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
番地*　 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　 自宅、携帯電話いずれかを必ず入力してください。
自宅： - -
例）03-5825-6311
携帯： - -
例）080-0000-0000
メールアドレス*　 パソコン、携帯いずれかを必ず入力してください。
パソコン  ：
例）ccaj@nozomi.or.jp
携帯：
例）ccaj@do**mo.ne.jp
領収書発行*
事業報告書送付（年1回）*
領収書・郵送物送付先
領収書・郵送物送付先が「自宅住所」と異なる場合は下記に記入
宛名*
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
市番地 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　 送付先電話： - - 例）03-5825-6311

患児情報（患児本人・患児家族のみ）
※当会で相談をお受けするときの参考にさせていただくことがあります。

患児情報を入力する。

※前回、回答された方で情報に変更のない場合、回答の必要ありません。
お名前 姓： 名：
例）台東　太郎
フリガナ 姓カナ： 名カナ：
例）タイトウ　タロウ
性別     
生年月日 年 月 日
病名
病院名 病院名
診療科名
現在の状況
終了後 年 ヶ月 年 月 日

アンケート

がんの子どもを守る会を知ったきっかけ

寄付のきっかけ




入会のきっかけ

がんの子どもを守る会への要望




 

このページの先頭に戻る