国際小児がんデーキャンペーングッズのお申込み（銀行振込でのお支払いをご希望の方）

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お名前* 姓：   名：
例）台東　太郎
お名前カナ*　 姓カナ：   名カナ：
例）タイトウ　タロウ
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送付先を記入して下さい
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
番地*　 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　 自宅、携帯電話いずれかを必ず入力してください。
自宅： - -
例）03-5825-6311
携帯： - -
例）080-0000-0000
メールアドレス*　 PC  ：
例）ccaj@nozomi.or.jp
携帯：
例）ccaj@docomo.ne.jp
領収書発行*

事業報告書送付（年1回）*
寄付者名の公表*
※会費については公表の対象になりません。
領収書・郵送物送付先
領収書・郵送物送付先が「自宅住所」と異なる場合は下記に記入
宛名*
郵便番号* 〒 - 例）111-0053　
海外在住の方は000-0000と入力してください
都道府県*　 海外在住の方は「海外」を選択してください
市区町村*　 例）台東区
番地 例）浅草橋1-3-12
ビル名等 例）コーポ浅草橋101
電話番号*　 送付先電話： - - 例）03-5825-6311

患児情報（患児本人・患児家族のみ）

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※前回、回答された方で情報に変更のない場合、回答の必要ありません。
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フリガナ 姓カナ： 名カナ：
例）タイトウ　タロウ
性別     
生年月日 年 月 日
病名
病院名 病院名
診療科名
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終了後 年 ヶ月 年 月 日

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キャンペーングッズの内容をご記入ください
例）チョコレート4箱、バッヂ2つ、ストラップ2つ



 

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